第9章 臨床診断論 · レッスン11
証を統合し、判断を記録する
概要・目次
主証・兼証と本標を異なる整理軸として扱う
主な候補、同時に考える候補、判断の不確かさを記録します。頭痛と胃もたれの架空例を、S：本人の報告、O：観察所見、A：評価・解釈、P：計画に分けて書く練習をします。
編集：はり太郎 · 更新：
講義の目次
学習の目標と要点
主証・兼証と本標を異なる整理軸として扱う、確信度を診断の確率や実施許可に置き換えない、S・Oの情報、Aの評価、Pの計画を分ける
目標：主な候補と併存する候補、その根拠と不確かな点を書き、SOAPの各欄に報告・所見・評価・計画を分けられる
- ✓主証・兼証と本標を異なる整理軸として扱う
- ✓確信度を診断の確率や実施許可に置き換えない
- ✓S・Oの情報、Aの評価、Pの計画を分ける
導入：証は現在の情報からの要約
証は伝統医学の枠組みで病態をまとめる概念です。証名が詳しいほど、原因が確実に分かっているとは限りません。根拠、合わない情報、未確認事項を併記し、更新できる形で記録します。
弁証論治は、所見を伝統医学の枠組みで整理して証を考える「弁証」と、それに応じて治療の方針を検討する「論治」をつなぐ考え方です。証名が決まれば方法も自動的に決まるのではなく、医学的な評価、個別の安全性、本人の希望を併せて確認します。
第1節：主証・兼証と本標を整理する
- 01所見をまとめる
どの情報がどの候補に合うかを示し、候補を挙げる。
- 02主・副を説明
主訴への関係と根拠から優先順位を考える。
- 03保留点を残す
確定できない候補と再評価する条件を記す。
主証・兼証は思考を整理する枠組みです。重症度や紹介の要否をこの順位だけで決めません。
- 主証：現在の主訴との関係を重視して整理した主要な候補。
- 兼証：同時に検討する併存候補。主証から生じたと断定する必要はない。
- 本標：背景・持続する要因と現在の症状などの関係を見る軸。主証・兼証を、そのまま本・標に置き換えない。
例えば頭痛と胃もたれが併存していても、どちらかが他方の原因と確定したわけではありません。候補を並べ、どの情報を説明し、何が残るかを書きます。
第2節：本標緩急の考え方と安全性
- 本
背景や持続する要因として考えた仮説。
- 標
現在の症状や直近の困りごと。
- 優先順位
安全性、本人の希望、必要な医療評価を確認する。
本治を常に先にする、症状を必ず先に取る、といった固定規則にはしません。
「急なれば標を治す」「緩なれば本を治す」「本標兼治」は、伝統的な優先順位の考え方です。緊急性の判断や救急対応を、この分類に置き換えません。強い脱水が疑われる、呼吸が苦しいなどの場合は、鍼灸による標治を先に行うのではなく、必要な医療評価を優先します。
第3節：診断確信度の導入
| 学習記録での表現 | 併記する内容 |
|---|---|
| 比較的支持が多い | 支持する所見、他の候補との違い、残る不明点 |
| 一部支持される | 合う点と合わない点、追加確認の予定 |
| 判断を保留 | 情報不足や矛盾、先に確認する安全情報 |
これは検証済みの確率尺度ではありません。「確信が高いから実施してよい」「保留だから低刺激ならよい」とは判断しません。個別の安全性と本人の同意は別に確認します。
第4節：東洋医学版SOAPカルテ記述フォーマット
- 01S・O：情報
Sは本人の訴え、Oは観察・測定した事実。
- 02A：評価
仮説、根拠、反証、未確認の点を説明する。
- 03P：計画
次に何を確認し、何を目標に評価するか、紹介を含めて計画を書く。
学習用記録の構造です。未実施の診察や施術を実施済みとして書かず、個人を特定する情報を避けます。
学習用SOAPの例
頭痛と胃もたれがある架空例を、次のように記録します。
| 欄 | 記録例 |
|---|---|
| S：本人の報告 | 「午後に頭が重く、食後にもたれる」。部署異動後に残業が増えたという |
| O：観察した所見 | 会話中にため息を2回認めた。舌は淡い色。照明・直前飲食は記録不足 |
| A：評価・解釈 | 肝気鬱結と脾気虚を伝統分類の候補として比較。支持は症状の組合せ。睡眠・服薬と症状の関係が未確認で、医学的原因は確定しない |
| P：計画 | 安全情報と未確認事項を追加確認する。本人の生活目標を相談し、症状と支障を同じ指標で再評価する |
記録の注意：本人が「痛みは7」と話せばSです。数値であっても身体所見の実測とは異なります。医療機関での検査結果を本人から聞いた場合も、原資料を確認したかを区別します。
次章へ渡すもの
分類名だけでなく、支持情報・反証・不足情報、安全上の確認、本人の希望、判断を見直す条件を引き継ぎます。次の診断論の総合演習で、これらを7項目の記録にまとめます。Aは事実そのものではなく情報に基づく評価、Pは次の行動です。同じ候補名でも必要な確認や計画は変わります。
レッスン理解度チェック
この3問は講義の基本事項を確かめる練習です。間違えた問題は本文に戻り、時間を置いてもう一度確かめましょう。
学習履歴を確認しています。読み込みが終わると回答できます。
【判断の記録】暫定的な証の候補を引き継ぐ際、分類名に添える情報はどれですか？
SOAPで「診察時の姿勢」と「根拠を添えた暫定候補」は、順にどの欄へ記しますか？
「昨日から腰が痛いと本人が話した」という情報を扱う方法はどれですか？
補足・関連資料・学習の進捗
この講義を実践につなぐ
講義で学ぶこと：主な候補と併存する候補、その根拠と不確かな点を書き、SOAPの各欄に報告・所見・評価・計画を分けられる
- 使う場面
- 主訴から、次に聞く・観察する項目を決めるとき
- 確認・記録すること
- 安全確認を先に行い、四診の未確認と陰性所見を区別し、矛盾も記録する。
- 間違えやすい判断
- 証名を先に決めて、それに合う所見だけを集めない。
シリーズの理論を記録へつなぐ学習案内です。個別の診断・施術指示ではありません。
この章の講義・コースの進捗
参考文献・出典と確認範囲
2件論文・古典・診療指針では根拠の種類と適用範囲が異なります
本文・図解・クイズは本サイトの学習用編集です。文献ごとの『参照した内容・適用範囲』が外部資料との確認範囲です。書誌の一致や背景資料の掲載は、講義全体の検証・専門家監修を意味しません。 伝統的な分類・個々の所見の診断精度・古典の原文や版の照合は未完了です。現代医学の診断や個別の治療効果と区別して読みます。
書誌情報：照合済み ／ 参照箇所を確認済み（確認した範囲は下記）
資料確認日：
WHO international standard terminologies on traditional Chinese medicine（掲載ページの概要）
書誌情報：照合済み ／ 参照箇所を確認済み（確認した範囲は下記）
資料確認日：
Professional Documentation Standard（SOAP Notes）
復習・関連ツール
講義で学んだ概念を使って、教材の所見・解釈・不足情報を分けてみましょう。追加情報によって仮説を見直す練習につなげます。